PENDAFTARAN MCU RSUD Dr. MOEWARDI

FORM PENDAFTARAN MCU RSUD Dr. MOEWARDI - Step 1 of 5

1 Petunjuk Penggunaan
2 Data Pasien
3 Penilaian
4 Keluarga & Penanggung Jawab
5 Hasil

Lengkapi form yang berwarna merah

Semua data telah lengkap

Petunjuk Pengisian Form Pendaftaran MCU RSUD Dr. MOEWARDI

Pendaftaran MCU minimal H-7 hari
Kuota maksimal pendaftaran online per hari adalah 40 pasien
Setelah mengisi Form Pendaftaran MCU, anda akan mendapatkan nomor booking
Silakan Kunjungi Bagian MCU dengan menunjukkan nomor booking

Poli Tujuan

Rencana Kunjungan

Tanggal Lahir

Captcha

NIK

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Upload KTP/KK/KIA

Pilih Gambar Ubah

Format file jpg, max size 5MB. Jika pasien anak, unggah Kartu Keluarga atau KIA

Alamat

RT/RW

Provinsi

Kota

Kecamatan

Desa

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Bahasa

Suku Bangsa

Nilai & Kepercayaan

Menolak pulang pada hari tertentu

Ya Tidak

Menolak dilayani lawan jenis

Ya Tidak

Tidak makan suatu jenis makanan tertentu

Ya Tidak

Privasi

Ada Tidak Ada

Privasi terhadap lawan jenis
Privasi terhadap bagian tubuh tertentu
Privasi terhadap informasi penyakitnya
Privasi terhadap pembezuk saat perawatan

Data Penanggung Jawab

Nama

sama dengan pasien

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat

sda

No Telepon

Hubungan dengan Pasien

Tambahkan Sebagai Keluarga

Data Ayah

Nama

Alamat

sda

Data Ibu

Nama

Alamat

sda

Persetujuan permberian penjelasan informasi medis diberikan kepada :

Nama

No Telepon

Hubungan dengan Pasien

Nama

No Telepon

Hubungan dengan Pasien

Mohon Tunggu Sedang Menyimpan Data Anda ....

Kembali Lanjut Home

Konfirmasi Pasien Lama

Data Anda Sudah Ada Pada Database Sistem Kami

Nama	:
NIK	:
No Pasien	:
Tgl Lahir	:
Alamat	:

Daftar MCU Sebagai Pasien Lama

RSUD Dr. Moewardi @ 2024